Un nuevo aporte de las históricas Guías Clínicas
Las Guías Clínicas, elaboradas y editadas por nuestro Consejo de Médicos, es uno de los tantos proyectos que perduran por lo que importan como material de consulta de los colegas. Su primera manifestación fue la publicación de un Manual de Emergencias Médicas, en un ya lejano 1994. Ese texto, orientado a la atención primaria, de la que se elaboraron varias ediciones convocó a los más reconocidos especialistas en distintas especialidades y cumplió su objetivo de consulta permanente de los colegas. Este logro dio pie para convertirlo en el Programa de Guías Clínicas, desde 2001, con la coordinación de la Comisión de Protocolos, sumando todo el abanico de especialidad y afrontando los nuevos temas que planteaba la praxis médica. Desde entonces, son una realidad, que con los nuevos desarrollos tecnológicos se convirtieron en una edición digital, de fácil acceso, a través de nuestra Página Web institucional. ETHICA DIGITAL se convirtió en el tratamiento de nuevos temas, que son un desafío para la praxis médica. Hoy presentamos una nueva Guía y nueva preocupación social: Las adicciones conductuales, juegos de apuestas en línea y adicciones tecnológicas en la población infanto-juvenil, elaborada por la Dra. María Laura Fiore, médica psiquiatra. (Luis Rodeiro)
Definición del problema
Los trastornos adictivos se caracterizan por una relación que se establece con una sustancia, una conducta, un vínculo o cualquier actividad que inicialmente produce sensación de placer y sobre la que, paulatinamente, el sujeto pierde el control. La relación se sostiene en el tiempo; por lo general, se incrementan los tiempos de exposición (tolerancia), la persona exhibe una conducta compulsiva y, ante la interrupción, experimenta un fuerte malestar subjetivo (dependencia), lo cual produce un cuadro de abstinencia (irritabilidad, disforia, ansiedad, insomnio, etc.).
En la actualidad, se habla de trastornos relacionados con sustancias y trastornos no relacionados con sustancias, con hincapié en la conducta y en la pérdida de control volitivo sobre la misma.
A partir de la conducta, en un comienzo, se experimenta una emoción positiva y placentera mediada por vía de los circuitos de recompensa cerebrales dopaminérgicos. Esta euforia inicial actúa como refuerzo positivo de la conducta y condiciona el deseo de repetirla. Progresivamente, dicho refuerzo disminuye por efecto del desarrollo de tolerancia y el comportamiento comienza a automatizarse. De esta manera, comienza a perderse el control de un hábito que se instala, por lo que adquiere relevancia el refuerzo negativo que implica la compulsividad a realizar la conducta para evitar experimentar un síndrome de abstinencia en forma de irritabilidad, ansiedad, estrés, ánimo disfórico, insomnio y, en algunos casos, crisis externalizadas con marcada agitación psicomotriz.
La población infanto-juvenil es particularmente vulnerable debido a sus características madurativas en relación con el neurodesarrollo y a su constitución subjetiva. Se consideran factores de riesgo o predisposición la dificultad para el afrontamiento de los problemas, la baja autoestima, la impulsividad, la no tolerancia a estímulos físicos o psicológicos desagradables como el dolor o la tristeza, un estado de ánimo depresivo, disfórico y la búsqueda de sensaciones fuertes (Cía, AH. 2013), características todas muy habituales en el período adolescente. Es decir que ser niña, niño o adolescente implica estar particularmente predispuesta/o y ser vulnerable a desarrollar conductas adictivas. Esta cuestión es ampliamente explotada por el mercado de las apuestas online, con un bombardeo publicitario en todos los contenidos consumidos por niñas, niños y adolescentes y estímulos financieros para el inicio del hábito.
En relación con la subjetividad de las niñeces y adolescencias actuales, cabe decir que se detectan ciertas características vinculadas a la inmediatez, al proyecto individual, a la virtualidad como nueva forma social y a la pérdida de confiabilidad y potencia simbólica de las instituciones sostenedoras e históricamente proveedoras de sentido (familia, escuela, religión, Estado). El resultado es la atomización del propio sentido, desvinculado del rol y aporte social que para las generaciones precedentes han actuado como estabilizadores de la propia existencia y ordenadores tanto de la realidad externa como interna. En este contexto los padres y otros referentes adultos no logran aportar coordenadas que resulten válidas y vigentes en términos de la realidad que deben habitar niños, niñas y adolescentes. Siempre, la autoridad jerarquizada se ha considerado como un organizador subjetivo y la fragilidad o descrédito de ella, como desorientadora.
Descripción del problema:
Estamos frente a un problema de gran relevancia y penetración en nuestra sociedad que es el de las apuestas en línea de niños/niñas y adolescentes. La expansión y penetración que tienen estas conductas en todo el territorio argentino es muy significativo. El informe Ejecutivo sobre conductas adictivas “Apostar no es un juego”, publicado en septiembre de 2024, da cuenta de que 4 de cada diez niñas/niños y adolescentes han apostado. La relevancia de este informe radica en que fue la primera aproximación estadística que abarca todo el territorio federal argentino, en relación con la extensión y penetración del hábito de las apuestas en línea en una población particularmente vulnerable: adolescentes y jóvenes de entre 15 y 29 años. Para el trabajo, se realizaron más de 9.700 encuestas semiestructuradas autoadministradas de manera online en el período de tiempo del 01 de mayo al 31 de julio de 2024. De ese número, resultaron 7.810 casos válidos que se ajustaron a los parámetros de integridad de datos. Dichas encuestas se recolectaron en las 24 provincias argentinas, en 360 localidades, en zonas urbanas y rurales, en ciudades de desarrollo reciente (Vaca Muerta), como en comunidades originarias y en grupos de distinta situación socio-económica.
El informe del Observatorio de Adicciones y Consumos Problemáticos arroja que, en Argentina, el 30% de la población tiene alguna vinculación con las apuestas y que 7 de cada 100 individuos son considerados adictos. Niñas, niños y adolescentes son más vulnerables, debido a cuestiones madurativas vinculadas con el neurodesarrollo postnatal y presentan dificultades para extinguir conductas, para frenar impulsos, para la regulación emocional y para dimensionar las consecuencias de las acciones. Incluso, en la etapa prepuberal también les cuesta distinguir fantasía de realidad. Estas características están asociadas al desarrollo tardío de las estructuras corticales prefrontales, proliferación sináptica y arborización dendrítica infantil primero y poda neuronal en la etapa adolescente, con la consecuente estabilización solo de aquellas vías de neurotransmisores más estimuladas, lo que incrementa la vulnerabilidad y produce predisposición en torno a los comportamientos adictivos por activación dopaminérgica. Las vías neurológicas implicadas son primariamente dopaminérgicas, conocidas como “circuito de recompensa”, y, de manera secundaria, pueden afectarse otras vías y neurotransmisores, en la medida en que se genera el hábito y se instalan la dependencia y la tolerancia, produciendo sintomatología ansiosa del estado del ánimo, cognitiva y conductual.
A continuación, se presentan los resultados nacionales del informe ejecutivo “Apostar no es un juego”:
• Casi la totalidad de los adolescentes y jóvenes escucharon hablar de apuestas online. El 40%, apuesta actualmente o apostó recientemente. Tres de cada 4 apostadores dedican hasta 2 horas diarias.
• Tres de cada 4 apostadores creen que las apuestas pueden convertirse en una adicción.
• Un 30% de los apostadores ha experimentado ansiedad o estrés por el hecho de no haber podido realizar una apuesta.
• La mayoría de los apostadores (60%) consideran que ganan por efecto del azar, sobre todo aquellos que apuestan en casinos. Al mismo tiempo, 1 de cada 5 considera que el resultado depende de sus conocimientos en el deporte, disciplina o equipo apostado. Al respecto, especialistas se refieren a la ilusión de dominar los resultados.
• En promedio, los adolescentes y jóvenes apuestan el equivalente a 2 de cada 3 pesos que reciben de sus padres y madres para afrontar gastos cotidianos.
• Los montos apostados mensualmente varían significativamente dependiendo de las edades, del género, del nivel educativo, de la condición de ocupación, de la condición de permanencia en establecimientos educativos y del estrato socioeconómico del hogar de residencia.
• Se mueven en un ambiente donde predomina el clima de apuestas. Tres de cada 4 conoce amigos, amigas o allegados que realizan apuestas en línea. El extendido entorno de apostadores es un factor de riesgo para quienes aún no han apostado o para quienes, incluso apostando, pretenden dejar el hábito.
• Se destaca la percepción de aislamiento de quienes no participan del hábito, la sensación de “quedarse afuera del grupo” o, en un lenguaje más coloquial, “sentirse un boludo” por no apostar.
• Además, se suma la falsa percepción de un “otro” que supuestamente es ganador.
El máximo monto ganado por una persona conocida es, en promedio, más del doble del máximo monto perdido. Si las proporciones fueran estas, los sitios de apuestas no existirían por su falta de rentabilidad.
El testimonio de Agustín (18 años) nos da una pista de esta inconsistencia: “Cuando los chicos pierden, no lo cuentan por vergüenza y de ahí es que parece que ganan mucho; sólo se habla de lo que se gana”. El psicólogo Agustín Dellepiane, especialista en la problemática, refiere al sesgo de confirmación que lleva al apostador sólo a ver y contar las veces que gana, las cosas que logró con ese dinero. A la vez, se registra un “falocentrismo” de ver quién ganó más.
• Seis de cada 10 apostadores consideran que es poco o nada lo que han perdido. Federico Pavlovsky, médico psiquiatra especialista en consumos problemáticos, apunta, al respecto, que la forma virtual de jugar en estos sitios contribuye a la pérdida del dolor de pagar. El apostador no siente que esté perdiendo dinero, sino que solamente está jugando. Pagar físicamente duele, porque uno hace tangible la pérdida y en el cerebro se activan las mismas zonas que registran el dolor físico.
• El 70% considera que el hábito de hacer apuestas tiene efectos negativos.
• El 70% considera las apuestas como una problemática de la juventud a ser tratada.
En síntesis, los porcentajes de difusión del hábito son importantes, como así también el impacto negativo en términos de generar ansiedad, estrés, insomnio, irritabilidad, entre otras manifestaciones de malestar subjetivo. Estos aspectos, junto a la compulsividad desarrollada en torno a la conducta –la que puede llegar a desarrollar tolerancia, incrementándose progresivamente el tiempo invertido en la actividad–, la convierten en una problemática realmente seria a ser abordada.
Sin dudas, esta situación tiene numerosas aristas que complejizan su abordaje, como la accesibilidad a dispositivos electrónicos y a internet, la difusión sin restricciones de publicidad de plataformas de apuestas, los estímulos económicos que ofrecen al inicio, la facilidad con que puede falsearse la edad, la falta de regulación estatal, etc.
Categorización diagnóstica
Desde el punto de vista diagnóstico, el DSM V (Manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, en su quinta edición) ha incluido la adicción a internet como categoría diagnóstica, en tanto la adicción a los videojuegos (Internet Gaming Disorder) se introduce en la sección III correspondiente a condiciones que requieren más estudio a futuro. Dicho manual incorpora el Juego Patológico en el apartado de “Trastornos relacionados con sustancias y adicciones”, cuando históricamente se lo ubicaba en el apartado de “Trastornos del control de los impulsos”. Esta recategorización puede considerarse un avance, debido a las similitudes entre las adicciones a sustancias y las adicciones conductuales, activando los mismos mecanismos neurobiológicos (circuito de refuerzo dopaminérgico en distintas estructuras cerebrales como el núcleo accumbens y el hipocampo), con manifestaciones conductuales equivalentes. En tanto, la CIE 11 (Clasificación Internacional de las Enfermedades de la OMS) sí incluye el gaming disorder como categoría diagnóstica.
En relación con la inclusión del Trastorno de Juego por Internet (Internet Gaming Disorder) en la sección III –y específicamente en el apartado “Condiciones para un mayor estudio”–, se especifica que, dentro de los criterios propuestos, solo se incorporan en este trastorno los juegos de internet que no incluyan apuestas y que no formen parte de las actividades recreacionales o sociales, las profesionales ni las páginas sexuales. Asimismo, se resalta que se trata de condiciones en las cuales es fundamental lo que futuras investigaciones puedan señalar, y que la creación de dichos criterios cumple el único propósito de proveer un lenguaje común para investigadores y clínicos interesados en esta condición, pero que no pueden ser usados con fines puramente clínicos (aclaración establecida para el uso del manual en su totalidad).
Criterios diagnósticos DSM V de juego patológico
A. Juego patológico problemático persistente y recurrente, que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo y se manifiesta porque el individuo presenta cuatro (o más) de los siguientes criterios durante un período de 12 meses:
1. Necesidad de apostar cantidades de dinero cada vez mayores para conseguir la excitación deseada.
2. Está nervioso o irritado cuando intenta reducir o abandonar el juego.
3. Ha hecho esfuerzos repetidos para controlar, reducir o abandonar el juego, siempre sin éxito.
4. A menudo tiene la mente ocupada en las apuestas (p. ej., reviviendo continuamente con la imaginación experiencias de apuestas pasadas, condicionando o planificando su próxima apuesta, pensando en formas de conseguir dinero para apostar).
5. A menudo apuesta cuando siente desasosiego (p.e. desamparo, culpabilidad, ansiedad, depresión).
6. Después de perder dinero en las apuestas, suele volver otro día para intentar ganar «recuperar» las pérdidas).
7. Miente para ocultar su grado de implicación en el juego.
8. Ha puesto en peligro o ha perdido una relación importante, un empleo o una carrera académica o profesional a causa del juego.
9. Cuenta con los demás para que le den dinero para aliviar su situación financiera desesperada provocada por el juego.
Su comportamiento ante el juego no se explica mejor por un episodio maníaco.
1. Criterios diagnósticos DSM V trastorno por juegos de internet.
2. Preocupación por los juegos por internet, que pasan a ser la actividad dominante.
3. Síntomas de abstinencia cuando se le impide jugar (irritabilidad, ansiedad o tristeza).
4. Tolerancia: se necesitan cantidades mayores de tiempo para practicarlos.
5. Intentos fracasados para controlar la participación en los juegos de internet.
6. Pérdida de interés en otros hobbies o aficiones y en otras formas de entretenimiento.
7. Uso continuo de los juegos de internet a pesar de conocer los problemas psicosociales que generan.
8. Ha engañado a familiares, terapeutas y otros, respecto de la cantidad de juego por internet que practica.
9. Uso de los juegos desarrollados por internet para escapar o aliviar un humor negativo (por ejemplo, sentimientos de desesperanza, culpa o ansiedad).
10. Ha descuidado o perdido relaciones significativas, su empleo u oportunidades educativas o laborales debido a su participación en juegos por internet.
Nota:
Este trastorno es distinto al juego de apuestas por internet, que se incluye dentro del trastorno por juegos de apuestas.
Criterios CIE para trastorno por uso de videojuegos predominantemente en línea:
El desorden de juego se caracteriza por un patrón de comportamiento de juego persistente o recurrente (“juego digital” o “videojuego”), que puede ser en línea (es decir, a través de internet) o fuera de línea, manifestado por:
1. Deterioro en el control sobre el juego (por ejemplo, inicio, frecuencia, intensidad, duración, terminación, contexto);
2. Incremento en la prioridad dada al juego al grado que se antepone a otros intereses y actividades de la vida diaria;
3. Continuación o incremento del juego a pesar de que tenga consecuencias negativas.
El patrón de comportamiento es lo suficientemente grave como para dar lugar a un deterioro significativo a nivel personal, familiar, social, educativo, ocupacional o en otras áreas importantes de funcionamiento. El patrón de comportamiento puede ser continuo o episódico y recurrente, y generalmente es evidente durante un período de al menos 12 meses para que se asigne el diagnóstico, aunque la duración requerida puede acortarse si se cumplen todos los requisitos de diagnóstico y los síntomas son graves.
Abordaje
Dada la alta vulnerabilidad de las poblaciones infanto-juveniles frente a la generación de conductas adictivas vinculadas al uso de pantallas, videojuegos, apuestas on line y otros consumos tecnológicos con riesgos inherentes (grooming, pornografía, exposición de la intimidad, cyber venganza, etc.), el primer recurso es, por supuesto, regular la exposición.
· Evitar el uso de dispositivos tecnológicos a edades tempranas, teniendo en cuenta que introducir pantallas para aliviar un estado de tensión o displacer en un infante o niño/a pequeño/a implica activar vías dopaminérgicas ligadas al placer de un estímulo intenso y placentero inmediato.
· Delimitar la cantidad de horas de uso de los recursos tecnológicos y equilibrar con la realización de otras actividades al aire libre, recreativas y de tiempo compartido en familia.
· Acompañar y supervisar los consumos tecnológicos y las producciones que se comparten en línea, educando sobre riesgos y usos potencialmente nocivos.
· Favorecer la comunicación en relación con la vida anímica y emocional, permitiendo la expresión de afectos negativos de modo de contribuir a tolerar gestionar dichos afectos.
Cuando se detecta la presencia de una conducta adictiva, es necesario brindar asesoramiento y realizar psicoeducación sobre el impacto de la conducta para la persona y en su vida de relación, teniendo en cuenta que, de igual manera que en las adicciones con sustancia, hay una fuerte negación de la gravedad del síntoma y para reconocer la conducta adictiva como tal.
Para iniciar un tratamiento hay que considerar la particularidad de cada individuo, por lo que resulta necesario un abordaje individualizado. La estrategia debe ser interdisciplinaria, de manera de abordar la salud física y mental y fomentar la mejora de las relaciones familiares, con pares, de la vida escolar, laboral y la estabilidad general.
En el contexto del trabajo con niñas, niños y adolescentes, el abordaje familiar es fundamental. También el trabajo psicoeducativo que permita dimensionar adecuadamente la intensidad de la conducta, su impacto negativo en todas las áreas de desenvolvimiento del sujeto y su asiento en hábitos familiares quizás más amplios (estilos parentales, tiempo compartido, hábitos familiares, comunicación) que puedan revisarse junto a la familia para contribuir a mejorar los vínculos, la comunicación y generar estrategias tendientes a acompañar y sostener el proceso terapéutico y tratamiento del niño, niña o adolescente.
La estrategia psicofarmacológica puede constituirse necesaria tanto para el manejo de la disforia y el descontrol conductual que produce el hábito o la suspensión del mismo, para el manejo de sintomatología relacionada con el estado de ánimo/ansiedad, como para el abordaje de la compulsividad, impulsividad y posibilidad de paso al acto, sobre todo en etapas avanzadas del hábito adictivo en el que predominan sentimientos de desesperanza y desesperación.
Conclusiones
Las adicciones conductuales se presentan como un desafío clínico y de tratamiento, debido a las dificultades de la persona –y, en ocasiones, también de su entorno– para reconocer las conductas, dimensionarlas y problematizarlas en su impacto global presente y futuro, sobre todo cuando tienen lugar en subjetividades en vías de constitución y sistemas nerviosos en desarrollo. La accesibilidad y la exposición se presentan como los principales factores de riesgo sobre la vulnerabilidad infanto-juvenil. La prevención desde edades tempranas debe considerar la asimetría necesaria en las relaciones de los niños/as con sus referentes adultos, la puesta de límites y la organización de las actividades infantiles, asignando tiempos de uso de pantallas y diversificando intereses y actividades. La introducción de la dimensión virtual, del uso de redes sociales, acceso a internet, a videojuegos y juegos en línea requiere del involucramiento activo de los adultos en la configuración de perfiles, así como parámetros de seguridad y privacidad y un diálogo constante acerca de los consumos y los contenidos producidos los adolescentes.
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